中国平安财产保险股份有限公司大石桥支公司、赵**等财产保险合同纠纷民事二审民事判决书

审理法院：辽宁省鞍山市中级人民法院

文书类型：民事判决书

案       号：（2023）辽03民终2313号

上诉人观点

平安保险大石桥公司上诉请求：1、撤销（2022）辽0303民初3690号民事判决，发回重审或者依法改判；2、上诉费由被上诉人承担。上诉理由：一审判决内容违反合同约定。本保险合同为双方自愿签订的合法有效的商业合同，保险合同约定了赔付项目以及计算方式，具体为：医疗费、误工费、残疾赔偿金三项，均约定了赔付方式，上诉人对于一审判决的医疗费、误工费无异议。伤残赔偿金依据合同约定，每人死亡伤残赔偿限额800000元人民币，伤残赔偿金按照伤残等级比例表乘以本保单死亡伤残赔偿限额进行计算，本案赵**伤情经鉴定为九级伤残，合同约定九级伤残对应的伤残比例系数为4%。即80万*4%=32000元。现一审法院判决上诉人承担160000元的残疾赔偿金无依据。同时，一审中也就类似案件提供了近几年辽宁省内的生效判决，均对此类案的裁判尺度进行了详细描述。一审法院适用法律错误。一审法院认定赵**残疾程度依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准鉴定，该评定将残情级别分为一至十级，最重为第一级，最轻为十级，极差是10%。上述判决理由明显错误。对于残情级别分为一至十级，最重为第一级，最轻为十级，没有异议，但是“极差是10%”该文件中并无明确规定，该鉴定标准不同于《人体损伤致残程度分级》和《人身保险伤残评定标准》，该两项文件均明确约定了极差。而案涉评定标准并未规定极差事宜，案涉保险的残疾赔偿金计算方式明显超出了合同约定，并对伤残赔偿金的赔偿系数进行了臆断。综上所述，上诉人认为一审判决未查明相关事实，错误理解保险赔偿范围、保险责任、免责条款的概念，超出合同约定范围判决上诉人承担相关费用，明显不合理，因此请求二审法院判决撤销原判决依法进行改判或发回重审。

被上诉人观点

赵**辩称：1、一审法院判决内容未违反合同约定。本案保险合同的订立，采用的是上诉人提供的格式条款和格式合同文本。本案保单合同仅为两页，共计12条保险合同内容。而该12条保险合同中并没有上诉人在上诉状中提到的“伤残赔偿金按照伤残等级比例表乘以本保单死亡伤残赔偿限额进行计算”这一“合同约定”的存在。所以，一审法院并没有违反合同约定判决。至于上诉人提到了赔偿比例表中的比例系数4%，答辩人更不予认可。2、一审法院适用法律正确。一审法院根据《保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，具体而言，案涉保险合同订立时，上诉人并没有向投保人交付保险条款（上诉人在一审及本次庭审中没有任何交付的证据），更谈不上对保险条款中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款以书面或者口头的形式，做出免责条款的概念、内容及其法律后果等做出解释，使投保人能够明了该条款的真实含义和法律后果。投保人万吉达公司在一审答辩状中对此予以明确，上诉人未交付保险条款，也未对免责条款尽到提示和告知义务。上诉人也未提出任何证据证明交付并由投保人签收了保险条款，所以本案上诉人主张的保险条款中的免责条款均不具有法律效力，均不生效，尤其是比例赔付表。上诉人在一审举证期限内及庭后法院限定时间内，未能提供投保单，违反了《保险法》第十七条规定，应当承担举证不能的法律责任和后果。无论在二审中是否提供，已不属于新证据范畴，赵**请求法院按照法律规定依法不予采纳。上诉人主张的《伤残赔偿比例表》与普通的伤残赔偿比例对比，其比例明显低于普通的伤残赔偿，与法定的赔偿标准差距较大，限缩了投保人的权利，减轻了保险人的责任，属于免责条款。投保人是运输企业，对于员工司机每月的工资收入均过万元，司机的九级工伤伤残赔偿数额在二十万元左右，投保人投保雇主责任险的目的就是分散工伤赔偿责任，如果在投保时上诉人给付投保人保险条款并告知九级伤残仅赔偿32000元、十级伤残仅赔偿8000元的情况，那么投保人必然不会在上诉人处投保该保险，而会选择去其他保险公司投保，正是由于上诉人隐瞒不告知行为，才误导欺骗了投保人。对于法律相关部门和大众群体的通常认知为，伤残赔偿的比例一至十级，每级的伤残赔偿系数极差为10%。根据2013年6月18日中国保险协会、中国法学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》和2017年最高人民法院等国家五部委颁布的《人体损伤致残程度分级标准》均明确规定了伤残级别分为一级至十级，每级的极差赔偿系数是10%。本案中答辩人的人身保险伤残等级及保险金赔付比例应按该标准执行。所以一审法院判决九级伤残20%的赔偿系数是完全正确的。3、上诉人提交的平安雇主责任保险条款属于格式条款，该条款中并无投保人的签名和盖章，仅仅是网上可随意打印的打印件，《伤残赔偿比例表》中关于比例赔付的条款规定明显排除了投保人、被保险人或者受益人应充分获得保险赔付的权利，加重了投保人、被保险人的责任，因此，该条款应认定无效。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无任何不当，请求维持原判。

万吉达公司二审未答辩。

一审原告观点

赵**向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿赵**暂计10000元；2、案件受理费由被告承担。诉讼中赵**明确诉讼请求：1、医疗费86339.45元；2、误工费16600元；3、伤残赔偿金160000元；4、鉴定费1000元。

一审案件事实

一审法院认定事实：2021年5月24日，赵**驾驶车牌号为辽ＣＦ××**的重型货车，沿海欢线行驶至岫岩县洋河镇罗圈背岭北坡路段时，未确保安全行驶撞公路左侧护栏发生相撞后车辆驶入农田地里，造成车辆、护栏、农田受损，赵**受伤的交通事故。经鞍山市岫岩满族自治县交通管理大队作出事故认定书，认定赵**负全部责任。万吉达公司是辽ＣＦ××**号车辆实际使用人，在平安保险大石桥公司投保了车主无忧责任保险，保险合同约定：员工因工伤或职业病致身故及残疾，每人赔偿限额800000元；员工因工伤或职业病所致医疗费用，每人限额100000元；员工误工费用100元／天，累计赔偿天数180天，误工费最长赔付天数90；工伤纠纷的法律费用，诉讼费用赔偿限额8000元；免赔说明，员工每次事故医疗费用绝对免赔100元后赔付90%，保险期间自2021年4月2日0时至2022年4月1日24时止等。赵**受伤后到海城市正骨医院住院治疗，住院二次共计166天，花费医疗费86339.45元。海城市正骨医院法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书鉴定意见为：赵**腰椎骨折术后属九级伤残。花费鉴定费1000元。赵**系万吉达公司的职工，万吉达公司同意将保险公司的赔偿款直接给付赵**。

一审法院观点

一审法院认为：依法成立的合同受法律保护。万吉达公司与平安保险大石桥公司之间签订的车主无忧保险合同是双方当事人的真实意思表示且不违反法律规定，依法应确认合法有效。赵**作为万吉达公司员工在工作中受伤，平安保险大石桥公司应当依据合同约定赔偿相应的经济损失。现万吉达公司同意赔偿款直接赔付赵**，故平安保险大石桥公司应直接赔偿赵**的经济损失。关于赵**请求赔偿医疗费86339.45元的问题，依照合同约定员工每次事故医疗费用绝对免赔100元后赔付90%，故平安保险大石桥公司应赔偿赵**医疗费为（86339.45元—100元）×90%＝77615.5元。关于赵**请求赔偿误工费16600元的问题，赵**实际住院二次共计166天，每天按100元，故对赵**此项诉请该院予以支持。关于赵**请求伤残赔偿金160000元的问题，赵**残疾程度依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准鉴定，该评定将残情级别分为一至十级，最重为第一级，最轻为十级，极差是10%，赵**九级伤残计算时应当乘以20%，即伤残赔偿金为80×20%＝160000，因此对赵**此项诉请该院予以支持。关于平安保险大石桥公司提出赵**的伤残赔偿金应是3.2万元主张，在双方签订的合同中没有体现出平安保险大石桥公司提出计算标准，故平安保险大石桥公司主张没有事实和法律依据，该院不予采信。鉴定费1000元，理应由平安保险大石桥公司承担。综上，平安保险大石桥公司应予赔偿赵**医疗费77615.5元，误工费16600元，伤残赔偿金160000元，鉴定费1000元，以上合计255215.5元。该院依据《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司大石桥支公司于本判决生效后十日内给付赵**赔偿金255215.5元。二、驳回赵**其他诉讼请求。如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5259元，赵**已预交，由中国平安财产保险股份有限公司大石桥支公司负担5209元，于判决生效之日起七日内向鞍山市铁西区人民法院缴纳，逾期未予缴纳依法强制执行。赵**承担50元，应予退还赵**5209元。

案件事实

二审期间，平安保险大石桥公司向本院提交平安雇主责任保险（A款）条款，拟证明伤残赔偿比例应按照4%乘以保险限额80万元计算，即3.2万元。因该条款并无投保人的签字，并不能证明平安保险大石桥公司确向投保人交付了该条款，故本院对此不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。

法院观点

本院认为，本案二审的争议焦点是案涉伤残赔偿金赔付比例问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，平安保险大石桥公司所主张**安雇主责任保险条款伤残等级赔偿限额比例表中的赔付比例与2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》中的行业标准所规定的“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”相差悬殊，属于减轻保险公司责任的免责条款，平安保险大石桥公司未能提供音频、视频等证据证明其就上述赔偿限额比例曾向投保人以书面或者口头形式作出明确说明，不能证明投保人对于该赔偿限额比例与行业标准的差别是清楚、明知的，故该赔偿限额比例条款不产生效力。原审以行业标准即九级伤残为20%的比例计算伤残赔偿金并无不当，本院予以维持。

综上所述，中国平安财产保险股份有限公司大石桥支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

案件结果

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2860元。由中国平安财产保险股份有限公司大石桥支公司负担。

本判决为终审判决。

二〇二三年六月二十八日